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▲张忠德，世界名中医，岐黄学者，中医内科主任大夫，西宾，博士扣问生导师。广州中医药大学副校长，广东省中病院院长，岭南甄氏杂病家数第四代主要代表性传承东谈主。擅长中医辨治肺系病及疑难病，尤其在久咳、顽咳、久喘的中医辨治方面有特有主张；善用“平调五脏”调养内科及妇儿疑难杂症。在患者疾病康复方面，善用个体化药膳进行退缩与调养。

医案是中医临床本质的纪录，体现了诊疗历程中理、法、方、药的具体讹诈，是医家诊治疾病想维历程的进展。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。咱们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同跨越。

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【基本辛勤】

郭某，男，时年65岁，初诊：2002年4月7日。

5年前无昭彰诱因出现右侧胸闷痛，就诊于多家病院，给以西药、中药等调养后未见昭彰缓解。4年前开动右侧胸痛加剧，苦处为主，握续数秒到数十秒不等，当作后或情感变化时昭彰，与饮食无昭彰关联，夜间多发，拒绝外院门诊就诊（具体不祥），未见昭彰缓解。3周前因胸闷痛加剧，就诊于某省东谈主民病院，查心电图、心肌酶谱、肌钙卵白、BNP、冠脉造影等一系列查验，确诊为冠状动脉粥样硬化性腹黑病、慢性支气管炎伴肺气肿，予PCI调养后症状稍缓解（未见叙述、调养历程不祥），但时有胸闷痛，疲钝乏力，纳眠差等不适。患者及家属寻求中药调养，遂于门诊就诊。

【首诊证候】

症见：时有胸闷痛，以苦处为主，伴有颈肩部难堪，凌晨3点傍边加剧，自愬休息后可缓解，与呼吸权衡，吸气末难堪加剧，频繁叹气，气促，当作后加剧，偶有咳嗽，少痰，口干口苦，疲钝乏力，时有混身酸痛，胃脘部胀满，嗳气，纳呆，眠尚可，二便调，舌红，苔少，脉弦细。

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【辨证论治】

西医会诊：冠状动脉粥样硬化性腹黑病（PCI术后）。

中医会诊：胸痹。

辨证：气滞心怀，痰浊阻肺。

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治法：理气宽胸，化痰平喘。

处方：枳壳15克、厚朴15克、丝瓜络15克、蜜麻黄5克、紫苏子15克、蜜枇杷叶15克、桑椹20克、麦芽20克、炒白术20克、前胡15克、紫菀15克、百合30克，共7剂。水煎服，日1剂。

【随诊历程】

二诊：2002年4月14日

胸闷痛、颈肩部难堪、气促昭彰缓解，偶有咳嗽，少痰，口干，无口苦，疲钝乏力，胃脘部胀满，嗳气，纳眠尚可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。上方去蜜麻黄、蜜枇杷叶、桑椹、前胡、百合；加桂枝10克温通阳气，路路通15克祛风通络，炙甘草15克救助诸药。共7剂。

三诊：2002年4月21日

右侧胸部苦处较前好转，偶有极少胸闷，偶有咳嗽，无气促，疲钝乏力，胃脘部胀满较前好转，偶有嗳气，胃纳尚可，眠差，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦细。上方去丝瓜络、路路通；加制远志、酸枣仁各15克宁快慰神。共7剂。

四诊：2002年5月12日

无昭彰胸闷痛，偶有咳嗽，少痰色黄，右侧牙龈肿痛，鼻塞，疲钝乏力，纳眠尚可，二便调，嘴唇偏红，舌淡红，苔薄白，脉弦细。上方加白芷10克辛温散风，蜜百部15克润肺下气，法半夏10克燥湿化痰，牛膝15克引火下行。共5剂。

随后在门诊拒绝调养近半年余，诸症悉平。

【按语】

中医以为肝主孤苦之气机，调养五脏气机之升降收支，故五脏之中肝与情感变化最为密切。情志与胸痹关联尤为密切，肝主藏血、主疏泄。若情志过极，气郁不畅，肝气郁结，疏泄功能极度，则气机失调，气滞不畅，不可鼓励血行，则为瘀血，且津液失其疏布，聚而成痰成湿，痰瘀互结，痹阻心脉，欠亨则痛。另肝藏血功能失司，血忍让脉失养，不荣则痛。明《薛氏医案》曰：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”以为胸痹虽病位在心，但与肝密切权衡。此患者为胸闷痛日久，肝失疏泄，心气郁结，加上性情朽迈，津液聚而生痰，痰浊内生，而出现心脉欠亨，欠亨则痛，出现胸闷痛不适，情感变化时加剧，伴有颈肩部酸痛、常叹气、混身酸痛；肝郁气滞，横逆犯胃而出现胃脘部胀满、嗳气、口干口苦；肝失疏泄，肝旺侮肺，肺气上逆而出现气促、咳嗽等；舌淡暗红、苔少、脉弦细均为气滞心怀、痰浊阻肺之象。调养应以疏肝理气宽胸、健脾化痰、止咳平喘为主。

初诊时用枳壳理气宽中、化痰消积，厚朴行气消积、降逆平喘，丝瓜络通经活络，蜜麻黄、紫苏子、蜜枇杷叶、前胡、紫菀等降肺气、止咳化痰，炒白术、麦芽健脾和胃，桑椹固肾精；二诊时胸闷痛、气促、咳嗽等昭彰缓解，但胃脘部胀满，嗳气等不适，探讨仍有气滞与胃脘及心怀，故用路路通辛散苦燥，祛风活络通经，桂枝温通心阳，炙甘草味甘，与桂枝、路路通伍用加大补阳之力，“辛甘化阳而补阳”；三诊时偶有胸闷痛等不适，但出现眠差、疲钝乏力，探讨为心气虚、心肾不交，故用远志、酸枣仁，交通心肾。四诊时胸痛已消，止咳、平降虚火为主。

（本案编者：张曈 主治大夫）

堤防声名：

由于每个东谈主的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病东谈主其时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。宽敞读者如有需要，应赶赴正规病院诊治，以免踯躅病情。■

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